ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN LUKA BAKAR
I.
Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri)
sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal),
listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation)
.
II.
Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut
mekanisme injurinya meliputi :
·
Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas)
disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau
objek-objek panas lainnya.
·
Luka Bakar Kimia
Luka
bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam
atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan
yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia
dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering
dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan
dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat
kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
·
Luka Bakar Elektrik
Luka
bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi
listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh
lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai
mengenai tubuh.
·
Luka Bakar Radiasi
Luka
bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri
ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau
dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar
oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu
tipe luka bakar radiasi.
III.
Faktor Resiko
Data yang
berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange menyatakan
75 % semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien
dengan usia lebih dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.
IV.
Efek Patofisiologi Luka Bakar
1. Pada
Kulit
Perubahan
patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung
pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns),
respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri.
Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan
tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon
tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri.
Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh,
seperti :
2. Sistem
kardiovaskuler
Segera
setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine,
histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan
yang mengalmi injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya
permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar
jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih
meningkatkan permeabilitas kapiler
3.
Sistem Renal dan Gastrointestinal
Respon
tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR
(glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju
usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan
disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.
4.
Sistem Imun
Fungsi
sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu
penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan
perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada
klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan
resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.
5.
Sistem Respiratori
Dapat
mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen
arteri
V.
Klasifikasi Beratnya Luka Bakar
Faktor yang mempengaruhi berat
ringannya luka bakar
Beberapa
faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara lain
kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum,
mekanisme injuri dan usia
Berikut
ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:
a.
Kedalaman luka bakar
Kedalaman
luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yang didasarkan
pada elemen kulit yang rusak.
1.
Superficial (derajat
I), dengan ciri-ciri sbb:
Hanya mengenai lapisan epidermis.
Luka tampak pink cerah sampai
merah (eritema ringan sampai berat).
Kulit memucat bila ditekan.
Edema minimal.
Tidak ada blister.
Kulit hangat/kering.
Nyeri / hyperethetic
Nyeri berkurang dengan
pendinginan.
Discomfort berakhir kira-kira
dalam waktu 48 jam.
Dapat sembuh spontan dalam 3-7
hari.
2.
Partial thickness (derajat
II), dengan ciri sbb.:
Partial tihckness dikelompokan
menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep partial thickness.
Mengenai epidermis dan dermis.
Luka tampak merah sampai pink
Terbentuk blister
Edema
Nyeri
Sensitif terhadap udara dingin
3.
Full thickness (derajat
III)
·
Mengenai semua lapisan kulit,
lemak subcutan dan dapat juga
·
mengenai permukaan otot, dan
persarafan dan pembuluh darah.
·
Luka tampak bervariasi dari
berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.
·
Tanpa ada blister.
·
Permukaan luka kering dengan
tektur kasar/keras.
·
Edema.
·
Sedikit nyeri atau bahkan tidak
ada rasa nyeri.
·
Tidak mungkin terjadi penyembuhan
luka secara spontan.
·
Memerlukan skin graft.
·
Dapat terjadi scar hipertropik
dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.
4.
Fourth degree (derajat
IV)
·
Mengenai semua lapisan kulit,
otot dan tulang.
a.
Luas luka bakar
b.
Lokasi luka bakar (bagian tubuh
yang terkena)
c.
Kesehatan umum
d.
Mekanisme injuri
e.
Usia
VI.
Kategori berat luka bakar menurut
ABA
Perkumpulan
Luka Bakar America (American Burn Asociation/ABA) mempublikasikan
petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar. Perkumpulan itu
mengklasifikasikan beratnya luka bakar ke dalam 3 kategori, dengan petunjuknya
seperti tampak dalam tabel berikut :
1.
Luka Bakar Berat
·
25 % pada orang dewasa
·
25 % pada anak dengan usia kurang
dari 10 tahun
·
20 % pada orang dewasa dengan
usia lebih dari 40 tahun
·
Luka mengenai wajah, mata,
telinga, lengan, kaki, dan perineum yang
·
mengakibatkan gangguan fungsional
atau kosmetik atau menimbulkan disabiliti.
·
LB karena listrik voltage tinggi
·
Semua LB dengan yang disertai
injuri inhalasi atau truma yang berat.
2.
Luka Bakar Sedang
·
15-25 % mengenai orang dewasa
·
10-20 % pada anak usia kurang
dari 10 tahun
·
10-20 % pada orang dewasa usia
lebih dari 40 tahun<
3.
Luka Bakar Ringan
·
< 10 th
·
> 40 th
·
Tidak ada resiko gangguan
kosmetik atau fungsional atau disabiliti.
VII.
KOMPLIKASI
a.
Syok hipovolemik
b.
Kekurangan cairan dan elektrolit
c.
Hypermetabolisme
d.
Infeksi
e.
GGK{gagal ginjal akut}
f.
Masalah pernapasan akut, injury
inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema.
g.
Paru dan emboli
h.
Sepsis pada luka
i.
Ilius paralitik
VIII. MANIFESTASI KLINIS
a.
Riwayat terpaparnya
b.
Lihat derajat luka
c.
Status pernapasan, tachypnea,
tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya pengeluaran urin atau anuri
d.
Perubahan suhu tubuh.
Proses
Keperawatan Luka Bakar
A. Pengkajian
Pengkajian
merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif
diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain,
sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan
fisik.
1.
Data biografi
2.
Luas luka bakar
3.
Kedalaman luka bakar
4.
Lokasi/area luka
5.
Masalah kesehatan lain
6.
Data Penunjang
Sel darah merah (RBC): dapat
terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah
merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah
merah karena depresi sumsum tulang.
Sel darah putih (WBC): dapat
terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai
respon inflamasi terhadap injuri.
Gas darah arteri (ABG): hal yang penting
pula diketahui adalah nilai gas darah arteri terutama jika terjadi injuri
inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar
COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan
keracunan karbon monoksida.
Diagnosa
Keperawatan:
1. Defisit
volume cairan b.d. pe- ningkatan permeabi-litas kapiler dan perpin-dahan cairan
dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial
2. Potensial
illeus paralitik b.d. stress
akibat injury.
3. Potensial
gagal ginjal b.d. adanya hemachromagen dalam urine karena luka bakar yang dalam
4. Gangguan
pertukaran gas b.d. keracunan carbonmo-noxida, kerusakan paru akibat pabas.
5. Bersihan
jalan nafas tidak efektif b.d. edema trahea, menurunnya fungsi ciliar paru
akibat injuri inhalasi
6. Perubahan
perfusi jaringan perifer b.d. konstriksi akibat luka bakar.
7. Hypotermia
b.d. kehi-langan jaringan epitel dan fluktuasi suhu udara
Intervensi
v Kaji
kebutuhan untuk pemasangan NGT.
v Kaji
fungsi usus :
Auskultasi bu-nyi usus tiap 4 jam
Observasi dis-tensi abdomen
v Monitor
output gaster, jumlah, warna dan ada-nya darah serta pH.
v Monitor
dan doku-mentasikan output urine setiap jam & warna urine.
v Pastikan
aliran ka-teter urine dalam keadaan baik.
v Berikan cairan intravena sesuai program
v Siapkan
sampel urine untuk peme-riksaan kadar myo-globin/hemoglobin sesuai program
v Illeus
umumnya terjadi pada luka bakar > 20 – 25%
v Bunyi
usus mengindikasikan adanya peristal-tik.
v Distensi abdomen menunjukan ter-jadinya illeus
v Pengeluaran
cair-an dari gaster memerlukan re-placement cair-an. Ulkus pada gaster sering
ter-jadi pada luka bakar berat.
v Urine akan berwarna merah atau coklat gelap
jika terdapat hemachromagen
v Kateter
dapat tersumbat oleh hemachromagen.
v Hemachromagen akan terbilas atau keluar dari
tubuh.
v Memberikan
informasi tentang resiko gagal ginjal
Gelisah, bing-ung (confuse)
Terdapat upaya nafas,
Tachypnea,
Dyspnea,
Tachicardia,
Kadar PaO2 dan SaO2 menurun
Cyanosis
v Monitor
kadar gas darah arteri dan COHb sesuai permintaan dokter
v Monitor
kadar SaO2 secara kontinu
v Berikan
oksigen seuai program
v Ajarkan
pasien penggunaan spirometri.
v Tinggikan tempat tidur bagian kepala.
v Monitor kebutuhan untuk pema-sangan intubasi
endotraheal.
Gangguan pertu-karan gas dapat
megakibatkan respiratori distres karena hypokse-mia.
Memberikan data tentang
efektifi-tas respirasi/ oksigenasi.
Memberikan data oksigenasi non-invasif.
Menurunkan hi-poksemia
Mendorong untuk bernafas dalam.
Mempermudah ekspansi paru
v Intubasi
mungkin diperlukan untuk memelihara oksi-genasi
Kaji tingkatan nye-ri dengan
latihan ROM aktif
Tinggikan ekstre-mitas yang
terkena di atas permukaan jantung.
Dorong klien untuk melakukan latihan ROM aktif
Antisipasi & siap-kan klien
untuk escharotomy
Perawatan Post Escharotomy :
v Kaji
keadekuatan sirkulasi :
Cek nadi
Catat warna, pergerakan &
sensasi ekstre-mitas yang terkena.
Atasi perdarahan post operasi escharotomy dgn
penekanan, elek-trocautery, menja-hit pembuluh yang mengalami perda-rahan.
Monitor suhu rec-tal sesuai indikasi (setiap
jam selama fase emergensi dan setelah dilakukan pembedahan
Iskemia jaringan menyebabkan
timbulnya rasa nyeri.
Menurunkan pembentukan edema dependen.
Meningkatkan venous return dan menurunkan
atropi otot.
Escharotomi dila-kukan untuk memperbaiki
sirkulasi dan jaringan.
Data-data tsb mengindikasikan perfusi yg
adek-wat.
Jaringan yang masih hidup di-bawahnya akan
berdarah.
v Hipotermia
dapat terjadi setelah kehilangan kulit karena rusaknya regulator panas.
Tujuan Dan Criteria Hasil
Klien
akan memperli-hatkan perbaikan keseimbangan cairan, yang ditandai oleh :
·
Tidak kehausan
·
Mukosa mulut/bibir lembab
·
Output urine : 30-50 cc/jam
·
Sensori baik
·
Denyut nadi
·
Kaji terjadinya hi-povolemia tiap
1 jam selama 36 jam
·
Ukur/timbang berat badan setiap
hari.
·
Monitor dan doku-mentasikan intake dan output
setiap jam
·
Berikan replace-ment cairan dan
elektrolit melalui intra vena sesuai program.
·
Monitor serum elektrolit dan hematokrit.
Perpindahan cair- an dapat
menye-babkan hipovo-lemia
Berat badan me-rupakan indek yg
akurat keseim-bangan cairan.
Output urine me-rupakan
pengu-kuran yg efektif terhadap keber-hasilan resusitasi cairan
Cairan intravena dipergunakan un
tuk memperbaiki volume cairan.
·
Hiperkalemia dan peningkatan hematokrit
merupakan hal yang sering terjadi.
·
Perawat akan memoni-tor bunyi
usus normal aktif, adanya distensi abdomen, produksi flatus dan gerakan usus
normal.
·
Perawat akan memoni-tor adanya
hemachro-magen dalam urine & output urine adekuat : 75-100 cc/hari
·
Klien akan menunjukan perbaikan
pertukaran gas, yang ditandai oleh :
Respirasi 16-24 kali/menit tanpa
upaya
PaO2 > 90 mmHg
PaCO2 : 35-45 mm-Hg
SaO2 > 95%
Suara nafas kedua paru bersih.
·
Kaji tanda-tanda respiratori
distres yang ditandai oleh
·
Bersihan jalan nafas klien akan
efektif, yang ditandai oleh:
Suara nafas bersih
Sekresi pulmoner bersih sampai
putih
Monbilisasi sekreai pulmoner
efektif
Respirasi tanpa upa-ya
Respirasi rate:16-24 kali/mnt
Tidak ada ronchi, whezing,
stridor
Tidak ada dispnea
Tidak ada sianosis.
·
Perfusi perifer klien akan
menjadi adekuat, yang ditandai oleh:
Denyut nadai dapat diraba melalui
palpa-si/Dopler
Capilari refill pada kulit yang
tidak ter-bakar <>
Tidak ada kebal
Tidak terjadi pening-katan rasa
nyeri pada waktu melakukan latihan ROM
·
Ajarkan klien un-tuk batuk dan
ber-nafas dalam setiap 1-2 jam selama 24 jam, kemudian se-tiap 2-4 jam, saat
terjaga.
·
Letakan peralatan suction oral
dalam jangkaun klien un-tuk digunakan sen-diri oleh klien.
·
Lakukan endotra-cheal suction
jika diperlukan, dan monitor serta doku-mentasikan karak-teristik sputumnya.
·
Lepaskan semua perhiasan &
pakai-an yg kencang/ sempit
·
Batasi penggunaan cuff tekanan
darah yang dapat menye-babkan konstriksi pada ekstremitas.
·
Monitor denyut arteri melalui
pal-pasi atau dengan Dopler setiap jam selama 27 jam.
·
Kaji Capilary refill pada kulit
yang tak terbakar pada bagi-an ekstremitas yg terkena.
Mempermudah dalam member-sihkan
saluran nafas bagian atas
mendorong klien untuk
member-sihkan sendiri sekresi oral dan sputum.
Menghilangkan sekresi dari
sa-luran nafas bagi-an atas. Warna, konsistensi, bau dan banyaknya dapat
mengindi-kasikan adanya infeksi.
Dapat membaha-yakan sirkulasi
sebagai akibat terjadinya edema.
Dapat menurun-kan aliran arteri
dan venous return.
Menurnkan/menghilangkan
hipok-semia
·
Capilary refil menjadi meman-jang
& gangguan sirkulasi.
Rasional
1.
Perilaku maladap tif adalah
berba-haya.
2.
Meningkatkan kepercayaan
3.
Menurnkan kecemasan
4.
Memotivasi klien; menurunkan rasa
takut
5.
Jangan membe-rikan harapan palsu tentang
per baikan fungsi jika kerusakan irrever sibel.
6.
Keluarga mung-kin takut dan
membutuhkan bimbingan.
7.
Memfasilitasi reinteraksi social
Persiapan
untuk menurunkan rasa takut
Kesimpulan
Perawatan LB merupakan hal yang
komplek dan menantang. Trauma fisik dan psikologis yang dialami setelah injuri
dapat menimbulkan penderitaan baik bagi penderita sendiri maupn keluarga dan
orang lain yang dianggap penting. Anggota yang menjadi kunci dari tim perawatan
luka bakar adalah perawat yang bertanggung jawab untuk membuat perencanaan
perawatan yang bersifat individual yang merefleksikan kondisi klien secara
keseluruhan.
DAFTAR
PUSTAKA
Doenges, M.E., et al. (1995). Nursing care plans
guidelines for planning patient care. (2nd ed.). Philadelphia:
F.A. Davis Co.
Luckmann & Sorensen. (1993). Medical-surgical
nursing a psychophysiologic approach, (4th ed.). Philadelphia:
W.B. Saunder Co.
Nettina, S. (1996). The Lippincott manual of
nursing practice. (6th ed.). Lippincott: Lippincott-Raven
Publisher.
Thompson, J.M. (1987). Clinical nursing. St.
Louis: Mosby.
Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of
medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986) p. 383
Tidak ada komentar:
Posting Komentar